最新共识：2 型糖尿病合并血脂异常诊治 7 要点
2 型糖尿病（T2DM） 患者血脂异常的发生率明显高于非糖尿病患者，是 T2DM 患者发生心血管并发症的重要危险因素。
英国前瞻性糖尿病研究 (UKPDS) 的结果显示，血脂异常是 T2DM 患者发生心肌梗死的首要危险因素。规范我国 T2DM 患者的血脂管理，对预防动脉粥样硬化性心血管疾病 (ASCVD) 的发生具有重要意义。
T2DM 患者的血脂谱以混合型血脂紊乱多见，其特征性的血脂谱包括：空腹和餐后 TG 水平升高；HDL-C 水平降低；小而致密的 LDL-C 水平升高；apoB-100 和 apoB-48 水平升高，apo-CIII 水平升高，apo-CII/apo-CIII 以及 apo-CIII/ apo-E 的比值升高。
推荐在确诊 T2DM 的同时检测患者的空腹血脂谱 (包括 TG、TC、HDL-C 和 LDL-C)。
对于血脂位于正常范围内的患者：如果无其他心血管风险，在 T2DM 治疗过程中每年至少要进行 1 次血脂谱的检测。
如果伴有多重心血管风险因素 (男性 ≥ 40 岁或绝经期后女性、吸烟、肥胖和早发缺血性心血管病家族史等)，则在诊断 T2DM 后每 3 个月监测血脂谱 1 次。
对于合并血脂谱异常的 T2DM 患者，则在起始生活方式干预和药物治疗，以及药物剂量调整期间每 1～3 个月监测 1 次血脂谱，此后则建议每 3～12 个月监测 1 次血脂谱。
注：ASCVD: 动脉粥样硬化性心血管疾病；LDL-C: 低密度脂蛋白胆固醇；non-HDL-C: 非高密度脂蛋白胆固醇；TG: 三酰甘油。
1. 所有 T2DM 合并血脂异常患者均应进行生活方式干预，在此基础上血脂仍未达标者接受中等强度的他汀类药物治疗。
2. 对于极高危的 T2DM 患者，除非存在禁忌证，无论其基线 LDL-C 水平如何，均应在生活方式干预的基础上使用中等强度他汀。
3. 对于无动脉粥样硬化性心血管疾病，且不合并其他心血管危险因素的 T2DM 患者，如果 LDL-C ≥ 2.6 mmol/L，也应在生活方式干预的基础上使用中等强度他汀。
4. 若他汀类药物不耐受，则换用另一种他汀类药物、减低他汀剂量或给药频次、或小剂量他汀合用胆固醇吸收抑制剂依折麦布或 PCSK9 抑制剂。
5. 若 LDL-C 未达到预期目标，则进一步强化调整生活方式，并中等强度他汀合用胆固醇吸收抑制剂依折麦布或 PCSK9 抑制剂。
6. 若他汀治疗前 TG>5.6 mmol/L，服用降 TG 药物 (如贝特类或高纯度鱼油)，以减少发生急性胰腺炎的风险。
7. 若他汀治疗后 TG ≥ 2.3 mmol/L，可在他汀类药物治疗基础上合用贝特类或高纯度鱼油。但在老年、严重肝肾疾病、甲状腺功能减退等特殊情况者，应慎用他汀联合贝特类药物，并严密监测和随访，一旦出现异常及 48 30670 48 14987 0 0 3663 0 0:00:08 0:00:04 0:00:04 3663停药。
8. T2DM 血脂异常患者的调脂治疗在血脂达标后，仍需长期维持治疗。如 T2DM 患者发生了急性冠状动脉综合征 (ACS) 事件后，他汀类药物强化治疗应至少坚持 2 年，此后用有效剂量长期治疗。
图片来源：《中国 2 型糖尿病合并血脂异常防治专家共识（2017 年修订版)）》
T2DM 合并肝病或肝功能异常
1. T2DM 合并慢性肝炎、非酒精性脂肪性肝病、非酒精性脂肪性肝炎 (NASH)、代偿期肝硬化患者在无肝功能不全征象时可安全使用他汀类药，通常无需减小剂量。
2. 他汀类药物本身可引起肝功能受损，主要表现为转氨酶升高，常见于开始用药或增大剂量的 12 周内；当血清 ALT 或 AST<2.5×ULN（正常上限值），同时总胆红素正常，可观察，无需调整剂量；如血清 ALT 或 AST2.5～3.0×ULN 时可减量；如血清 ALT 或 AST ≥ 3.0×ULN 时应停药；当 ALT 恢复正常时，可酌情再次加量或换药。
3. 代偿性肝硬化及急性肝功能哀竭是他汀类药物应用禁忌证。
T2DM 合并 CKD
当合并 CKD1～2 期，他汀类药物的使用无须减量。
当合并 CKD3 期，除普伐他汀限制使用，阿托伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、瑞舒伐他汀均无须减量。
当合并 CKD4 期，阿托伐他汀可无须减量，辛伐他汀应减量使用，而氟伐他汀、瑞舒伐他汀、普伐他汀均应限制使用。
当合并 CKD5 期，透析前使用他汀治疗的患者，他汀类药物谨慎续用；不推荐在此期起始他汀治疗。
老年 T2DM
老年人大多有不同程度的肝肾功能减退，常患多种慢性疾病，需服用多种药物，需注意药物间的相互作用和不良反应；调脂药物剂量的选择需要个体化，起始剂量不宜太大；当老年患者年龄>75 岁时，不推荐高强度他汀治疗，推荐中等强度他汀治疗，并根据治疗效果调整调脂药物剂量和监测肝肾功能、肌酸激酶。
大多数患者对他汀类的耐受性良好。
1. 在治疗前和开始治疗后 4～8 周应该监测肝功能，如果转氨酶检测超过 3 倍正常上限建议暂停给药。用药过程如出现肌肉不适或无力症状以及排褐色尿时，应及时检测 CK。一旦患者发生横纹肌溶解，应停止他汀类药物治疗。
2. 长期服用他汀类药物可能引起血糖异常和增加新发糖尿病的风险。
3. 贝特类最常见的不良反应为胃肠道不适。治疗开始后半个月应该监测肝、肾功能。贝特类可使胆结石的发生率升高。
4. 烟酸可导致糖代谢异常或糖耐量恶化，一般不推荐在糖尿病患者中使用。
5. T2DM 患者常为混合型血脂异常，临床可使用他汀与非诺贝特合用，但避免与吉非贝齐合用，并加强临床监测。
调整饮食结构包括控制总热量、减少饱和脂肪酸的摄入、增加不饱和脂肪酸的摄入、控制胆固醇的摄入、增加富含维生素、纤维等食物。健康生活方式包括减肥、戒烟、控制酒精、限制食盐、坚持有氧运动、注重心理健康、保持乐观豁达的生活态度等。
中华医学会内分泌学分会脂代谢学组的《中国 2 型糖尿病合并血脂异常防治专家共识（2017 年修订版)）》已在《中华内分泌代谢杂志》发表，点击「阅读原文」查看全文。
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编辑 | 玥廷
投稿 | dongyt@dxy.cn
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